Блог о расследовании, экспертизе и рецензировании в охране труда

Чем опасны ошибки в расследовании несчастного случая

В феврале 2025 г. на одном из предприятий химпрома произошел несчастный случай: работник осуществлял переработку полимерной сетки на стренговом грануляторе. При ручной подаче сетки в загрузочное окно гранулятора кисть работника вместе с подаваемой сеткой попала на вращающийся металлический шнек гранулятора, в результате чего произошел ее захват и отрыв. По данному факту было возбуждено уголовное дело, и по постановлению следователя проведена судебная экспертиза по охране труда и технике безопасности.

В направленных в августе 2025 г. на судебную экспертизу по охране труда материалах уголовного дела имелось, среди прочего, заключение работника трудинспекции от марта 2025 г., самостоятельно расследовавшего этот несчастный случай (пострадавший работник не был официально трудоустроен, администрация предприятия случай не признала и комиссионное расследование не провела). В качестве причин несчастного случая в заключении указаны: основная – недостатки в подготовке работника по охране труда (не проведены инструктажи, обучение и проверка знаний, нет инструкций по охране труда на рабочем месте); сопутствующие – допуск работника к работе без подготовки по охране труда и отсутствие в организации положения о системе управления охраны труда, непроведение идентификации опасностей и выработки мероприятий по управлению профессиональными рисками на рабочем месте. В части гранулятора в заключении констатировалось лишь отсутствие в организации его техпаспорта, оценка безопасности техпроцесса с использованием гранулятора в заключении не дана.

В рамках судебной экспертизы по охране труда было проведено сопоставление имевшего место техпроцесса с нормативными требованиями охраны труда к таким процессам, установленными в Правилах по охране труда при использовании отдельных видов химических веществ и материалов, при химической чистке, стирке, обеззараживании и дезактивации, утвержденных приказом Минтруда России 27.11.2020 № 834н, а конкретно – с пунктом 32 (подпункт 3) с учетом пункта 6 (подпункт 22). Из сопоставления факта и норматива следует, что причина рассматриваемого несчастного случая на самом деле – несовершенство технологического процесса, предусматривающего ручную, а не механизированную подачу сетки в загрузочное окно гранулятора. То есть, в имевшем место техпроцессе переработки сетки не предусматривались (может быть, из соображений экономии ресурсов) предварительные операции бункерной загрузки сетки в измельчитель, измельчения сетки, транспортировки измельченного сырья в накопитель и уже только потом подачи сырья из накопителя в загрузочное окно гранулятора. При таком техпроцессе «полного цикла» нахождение работника в опасной зоне подвижных травмоопасных узлов оборудования не требуется, что и обеспечивает его безопасность. И напротив, трижды проинструктированный и обученный по охране труда работник при ручной подаче материала в зону подвижных частей оборудования будет в постоянной опасности, когда его травма – только вопрос времени.

Вообще, ошибки в расследовании несчастных случаев – события не исключительные. Описанную выше ситуацию выделяет из прочих один факт: как следует из заключения работника трудинспекции от марта 2025 г., на этом же рабочем месте в 2023 г. уже был тяжелый несчастный случай, расследование которого по факту оказалось не результативным в части предотвращения рецидива.

Отсюда следует понимание практической ценности правильного расследования несчастных случаев как важной меры профилактики производственного травматизма.